Onderlijnde gegevens zijn verplicht.

Persoonlijke gegevens

Titel :    Mijnheer Mevrouw
Voornaam :   Familienaam :
Straat :     Nr :   Bus :
Postcode :   Gemeente :
Tel :     
Fax :     
E-mail :  
NCK info mag naar dit e-mail adres gestuurd worden : Ja Nee
Geboortedatum (vb 12 jan 1965) :

Kies één van volgende opties (één selecteren) :

Actief kaderlid (zo ja, vul dan het vakje over de werkgever in)
Gepensioneerd (of brugpensioen)
Uitkeringsgerechtigde werkloze

Gegevens Werkgever

Naam Bedrijf :  
Straat :             Nr :     Bus :
Postcode :           Gemeente :
Tel kantoor :   
Fax kantoor :   
E-mail kantoor :
NCK info mag naar dit e-mail adres gestuurd worden : Ja Nee
Sector / activiteit :
Functie :       

Bijkomende informatie (optioneel)

in mijn bedrijf bestaat een huislijst.

Indien er in Uw bedrijf een huislijst bestaat voor deelname aan de sociale verkiezingen, kan U ons dan de naam en eventueel adres en/of telefoonnummer geven van de initiatiefnemers hiervan?

Vragen of bijkomende opmerkingen :